Bijzondere omstandigheid of ziekte

Voornaam

Achternaam

E-mail adres

Telefoonnummer

Studentnummer

Omschrijf hier waarom jij graag gebruikt wilt maken van het mbo-studentenfonds

Er zijn andere bijzondere omstandigheden. Vink aan wat van toepassing is: Ziekte Zwangerschap Handicap of chronische ziekte Bijzondere familieomstandigheden Een onvoldoende studeerbare opleiding Overig namelijk

Upload de verklaring van een arts: specialistische arts/huisarts/psycholoog. Hierin staat ook dat de betreffende student niet binnen de daarvoor opgestelde termijn het diploma kan behalen. De huidige, medische situatie van de student zal eventueel door de schoolarts worden herbekeken en vastgesteld.

Wat is je IBAN-nummer?

Wat is de tenaamstelling van deze bankrekening (volledige naam incl. voorletters zoals op het bankrekeningafschrift)

BOL (school en stage)

BBL (werken en leren)

Bijzondere omstandigheid of ziekte